一是参保缴费方面

　　1、可在当年医保年度内按规定 中途 参加居民医保人员范围 ：资助参保对象、支出型医疗救助对象、新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、退役军人(含人民武装警察)、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员以及其他确需当年度参加居民医保向医保经办机构申请的人员。

　　2.将可在8个月(含8个月)内参保并追溯待遇的新生儿范围 由符合本市入户条件的新生儿拓宽到符合本市居民医保参保条件的新生儿 ，时间按省要求修改为6个月内(含6个月) 。【即为：符合本市居民医保参保条件的新生儿在出生后6个月(含6个月)内参保的，从出生到参保前所发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。】

　　3.明确领取失业保险金期间的失业人员 、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工 (工伤保险基金支付医保费时)按统账结合职工医保用人单位费率缴费;自主择业的军队转业军官 未被党和国家机关、人民团体、企业事业单位录用聘用期间参加职工医保的，以本人退役金为缴费基数，按规定费率缴纳职工医保费(不含生育保险费);未就业的逐月领取退役金的退役军人可以灵活就业人员身份参加职工医保。

　　4.根据省医疗保险关系转移接续规定，明确“2030年及以后达到法定退休年龄的参保男职工累计缴费年限根据国家和省有关规定确定”。

　　5.明确军人服现役年限以《人员调动供给介绍信》或《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》中注明的时间为准;新的续(参)保时间，从《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》或《人员调动供给介绍信》截止时间的次月开始计算。

　　6.明确参保人连续欠缴医保费 未超过3个月(含3个月)且欠缴期限未超过6个月(含6个月)的可以补缴 ，补缴后计入连续缴费时间，期间的医保待遇可按规定追溯享受。反之补缴时间不计入连续缴费时间，期间医保待遇不追溯。

　　7.考虑到大中专学生参保衔接问题，根据国家和省有关文件，将学生医保年度调整为自然年度 (其中入学当年9月1日至12月31日未参加基本医保的新入学大中专学生或原按学生医保年度参保的大中专学生，从参保缴费当年9月1日至下一年度12月31日享受居民医保待遇)，参保缴费和医保待遇按居民医保有关规定执行 。

　　8.达不到规定缴费年限的由安置地财政按规定缴费人员范围增加“以退休方式移交人民政府安置的退役军人”、删除“符合政府安排工作条件但选择自主就业或灵活就业的退役士兵”。

　　二是医保待遇方面

　　1、普通门诊 。

　　参保职工门诊定点机构 数量由1家调整为1-2家 (如选择2家的，至少1家为基层卫生服务机构)，参保职工转诊 (含急救抢救)的普通门诊政策内费用支付比例由减少10个百分点调整为按相应级别门诊定点机构支付比例。

　　参保居民门诊定点机构选点范围增加“县区第二人民医院” ，未成年人选点范围增加未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院。

　　同时，为保障参保人就医需求，根据有关文件要求，不再设置普通门诊每次支付限额。

　　2.门诊特定病种 。明确门特定点机构原则上不超过3家 。明确未按规定转诊、转院的或临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的门特政策内费用纳入医保基金支付范围，医保基金支付比例下降20个百分点。

　　3.大病保险 。明确参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用超出 居民医保年度最高支付限额的部分，由大病保险基金支付60%，参保居民大病保险年度支付限额为20万元 。另外，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童起付标准为2000元，其他收入型医疗救助对象起付标准为3000元;收入型医疗救助对象大病保险支付比例为97%，不设年度最高支付限额。

　　4.生育保障 。

　　未按规 定 转诊、转院或非急救抢救且未转诊的其他临时外出就医的参保人在本市行政区域外发生的生育费用按本市行政区域外住院待遇执行 (参保职工原为2000元定额包干)。

　　办理了长期异地就医备案 手续按规定就医的，产前检查待遇按本市行政区域内标准执行。

　　参保职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇按照本市居民医保生育待遇执行。

　　5.医保基金不予支付范围 。不纳入医保基金支付的医疗费用范围按“广东省医疗保障待遇清单”执行。参保人住院期间，不享受普通门诊待遇和门特待遇 。

　　三是医保服务管理方面

　　1、为方便参保人享受普通门诊待遇，明确参保人经转诊(含急救抢救) 到本市 行政区域内定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，在就诊的定点医疗机构进行直接联网结算，不需回门诊定点机构报销。

　　2.参照生育保险零星报销时限 ，将医疗费用零星报销的时限由本次医疗终结后6个月内(特殊情况下最长不超过12个月)延长为就诊结算或出院结算次日起3年内。

　　四是医疗费用结算方面

　　普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费，结合按项目付费，探索超支合理分担机制。

　　参保人经转诊、急救抢救发生的普通门诊费用，由医保经办机构按项目付费方式与就诊定点医疗机构结算，应由医保基金支付的费用从普通门诊包干经费总额中列支(经转诊的从转出门诊定点机构普通门诊包干经费总额中列支;急救抢救的从全市普通门诊包干经费总额清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中列支)。

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